Опрос о вашем здоровье
Данный опрос поможет мне оценить эффективность нашего лечения
Фамилия Имя
Период прохождение опроса
Перед процедурой
1 мес после процедуры
6 мес после процедуры
1 год после процедуры
Оцените боль в суставе в покое от 1 до 10
0 - отсутствие боли, 10 - нестерпимая боль
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Оцените боль в суставе при нагрузке от 1 до 10
0 - отсутствие боли, 10 - нестерпимая боль
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Оцените насколько затруднена ходьба по ровной поверхности
0 - совсем нет затруднений, 4 - невозможно
0
1
2
3
4
Оцените насколько затруднен подъем/спуск по лестнице
0 - совсем нет затруднений, 4 - невозможно
0
1
2
3
4
Оцените насколько затруднено вставание со стула
0 - совсем нет затруднений, 4 - невозможно
0
1
2
3
4
Оцените насколько затруднено приседание
0 - совсем нет затруднений, 4 - невозможно
0
1
2
3
4
Оцените насколько затруднено ношение сумок или предметов
0 - совсем нет затруднений, 4 - невозможно
0
1
2
3
4
Оцените насколько затруднена ходьба на длительные расстояния
0 - совсем нет затруднений, 4 - невозможно
0
1
2
3
4
Оцените насколько затруднены повседневные домашние/рабочие дела
0 - совсем нет затруднений, 4 - невозможно
0
1
2
3
4
Насколько вы удовлетворены состоянием вашего коленного сустава ?
0 - совершенно не удовлетворен, 10 - полностью удовлетворен
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Как вы оцениваете изменения после лечения ?
Значительно ухудшилось
Умеренно ухудшилось
Без изменений
Умеренно улучшилось
Значительно улучшилось
Отправить
Спасибо, за уделенное время!
Нажимая на кнопку "отправить", вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности